TUhjnbcbe - 2024/8/5 23:44:00
迄今为止，我国慢性肝病的主要病因依然是病毒感染，尤其HBV（乙型肝炎病毒）和HCV（丙型肝炎病毒），占到肝病的大半壁江山。由HBV、HCV引起的慢性病毒性肝炎，是肝硬化和肝癌的罪魁祸首。虽然现代这两种感染都有了很好的控制药物，但对已经出现明显肝纤维化或步入肝硬化者，依然独木难支。我国历史小说《隋唐演义》和评书《说唐全传》里，有一个大名鼎鼎的英雄人物——混世魔王程咬金。此公每临战阵，无论对手强弱，都是抡一把宣花大斧，劈头盖脑地先来上三招。三招下去，挺不过去的就成为他手下败将，如果躲过了这三板斧，那么他就会束手无策地败下阵来。目前，临床对慢性病毒性肝炎及其相关性肝硬化的治疗，主要的方法也是依靠“三板斧”，即抗病毒、保肝、防控肝纤维化。如何用好这“三板斧”，什么时候砍、怎么砍？此中的尺度把握和时机选择是各有千秋、大有学问。在这里分别为大家进行介绍。1、抗病毒治疗众所周知，目前丙型肝炎已经有了效果很好的直接抗病毒药物（DAA），通过12~24周的疗程，98%以上可以完美地杀灭HCV进行根治。乙型肝炎也有了长效干扰素和核苷酸类似物（NAs），能够很好地抑制病毒复制，改善肝脏功能，阻止肝脏的炎症反应，其中少部分人还能有机会获得临床治愈，登上珠穆朗玛峰的峰顶，达到完美的停药。通过抗病毒治疗，在很大程度上能够改善肝的炎症活动，防止和延缓肝纤维化出现，甚至能使已形成的纤维化发生逆转。因此，这“第一板斧”的病因治疗如同斩首行动，是防止肝病进展、恶化为肝硬化甚至肝癌的不二法门。2、保肝治疗肝脏炎症反应是HBV、HCV感染的标配，很多感染者在早、中期虽然肝功能化验指标正常，但做肝活检证实肝脏早就有了轻重不一的炎症活动。未抗病毒治疗的慢性肝炎、肝硬化患者，除病毒含量高以外，往往伴随着肝功能的长期、缓慢、持续的异常.大多数需要在抗病毒的同时，甚至于在抗病毒疗程结束后一个较为漫长的时段，继续应用保肝药物。常用的保肝药物有双环醇、还原型谷胱甘肽、水飞蓟类、复方甘草酸苷类及中成药等。临床可依疾病的不同时期和肝功能损害的状况酌情选择。往往随着病毒的阴转，多数人肝功能同步改善后恢复正常，可以逐步停用保肝药物。3、抗纤维化治疗我国年版《肝纤维化中西医结合诊疗指南》指出：治疗原发病的同时需及时治疗肝纤维化；肝纤维化/肝硬化的任何阶段都适合抗肝纤维化治疗。▲《肝纤维化中西医结合诊疗指南》年版只要存在可控制的病因，就要针对病因立即开始治疗，如抗病毒、减肥、降脂，戒酒戒烟、停用某些正在服用的药物等。一般对病毒性肝炎而言，经过上述“两板斧”砍下来，大多数慢性肝炎都会达到很好的效果，许多人因此被治愈而不再依赖药物，尤其是丙肝患者。但对于已经存在较为严重的肝纤维化或肝硬化患者来讲，仅仅抗病毒和保肝治疗还远远不够。通常，抗病毒之后肝纤维化程度会有明显改善或减轻，护肝药物亦有一定的抗纤维化作用。若这“两板斧”抡下来肝纤维化还存在，首先可适当延长保肝药物（如水飞蓟类、复方甘草酸苷类、还原型谷胱甘肽等）疗程，继续应用3~6个月。若纤维化依然存在，就需要加用抗纤维化药物进行治疗。目前，尚无有效和公认的抗肝纤维化西药或生物制剂。肝细胞保护、抗炎、抗氧化及利胆类药对相应病因的纤维化可能有一定的治疗作用。目前国内已应用如下中成药抗肝纤维化，利于改善肝组织病理学、减少肝硬化静脉曲张出血的发生。①肝爽颗粒含党参、柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、蒲公英、虎杖、夏枯草、丹参、桃仁、鳖甲等成分。侧重疏肝健脾，清热散瘀，保护肝脏，软坚散结而控制纤维化和肝硬化。②复方鳖甲软肝片由鳖甲、冬虫夏草、黄芪、党参等11种中药组成，通过软坚散结，化瘀解毒，益气养血，对肝纤维化及早期肝硬化者使用。③扶正化瘀胶囊(片)由丹参、虫草菌粉、绞股蓝、桃仁、松花粉、五味子(制)组成。功能是活血祛瘀，益精养肝。适用于乙型肝炎肝纤维化胁肋疼痛，面色晦暗，腰膝酸软，疲倦乏力，头晕目涩者。④安络化纤丸由地黄、三七、水蛭、僵蚕等组成，可健脾养肝、凉血活血、软坚散结。对肝硬化出现胁肋疼痛、脘腹胀满、神疲乏力、口干咽燥、纳食减少、便溏不爽、小便黄等情况者使用。总之，肝爽颗粒对有肝胆湿热的肝硬化病人更为对症；复方鳖甲软肝片用于早期肝硬化，可抑制贮脂细胞的增殖，减少胶原蛋白的合成；扶正化瘀胶囊在肝纤维化各阶段均可用，可减轻肝脏炎症、活血怯淤等；安络化纤丸可用于早期及中期肝硬化。上述药物虽不同程度对慢性病毒性肝炎的肝纤维化、早期肝硬化有一定疗效，但使用前需咨询专业医生，切勿随意使用。一般对于早、中期肝硬化，肝脏未发生明显萎缩、肝功能可代偿者，以上“三板斧”，可谓优势互补，相辅相成且各有侧重。关于抗纤维化HCV抗病毒结束、HBV抗病毒期间，抗纤维化都是战后之战的一个漫长收尾工作。在慢性肝病初期，纤维化不明显时，抗病毒和护肝治疗是防止纤维化最有效的手段。已形成明显纤维化甚至肝硬化之后，抗纤维化治疗有着不可或缺的价值。尤其对早、中期肝硬化患者，临床无腹水、门静脉高压、肝肾综合征等终末期并发症和癌变等情况，适时抗纤维化治疗，有可能逐渐减轻上述异常，延缓肝硬化进展，有利于生活、生存质量和预后的改善。本文作者：程主任现已入驻「医院」，如果你有肝硬化、肝纤维化等问题想向程主任问诊咨询，换用使用小程序。本文图片来源：视觉中国授权库（医学科普具有普适性，不作为诊疗意见，如有个性化需求，建议您就诊咨询。）